Отказ иногороднему пациенту в прикреплении к поликлинике является законным, если численность прикрепленного населения уже превышает нормативы

© AndreyPopov / Фотобанк Фотодженика

Гражданину могут отказать в прикреплении к поликлинике, если он не проживает на территории обслуживания поликлиники, а загруженность всех врачебных участков превышает норматив, предусмотренный Положением об организации оказания первичной медико-санитарной помощи.

Правовую позицию суд применил в деле об оспаривании отказа в прикреплении ребенка из Подмосковья (Химки) к московской поликлинике, при этом отказ был мотивирован "превышением ресурсных возможностей учреждения в части участкового обслуживания", хотя страховая медицинская организация, как и пациент, полагала, что причина отказа в прикреплении не подтверждена и налицо нарушение права на выбор медицинской организации.

Отказывая в удовлетворении иска, суд указал на следующее:

•  в соответствии со ст. 10 Закона об основах охраны здоровья граждан доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются организацией оказания медицинской помощи по принципу приближенности к месту жительства, месту работы или обучения;
• в силу подп. 1 п. 7, п. п. 12 – 15, п. 17 Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению таковая оказывается амбулаторно, в т.ч. по месту жительства (пребывания) пациента. Первичная доврачебная и первичная врачебная медико-санитарная помощь организуются по территориально-участковому принципу;
• территориально-участковый принцип организации оказания первичной медико-санитарной помощи заключается в формировании групп обслуживаемого контингента по признаку проживания (пребывания) на определенной территории;
• в целях обеспечения права граждан на выбор врача и медорганизации допускается прикрепление граждан, проживающих либо работающих вне зоны обслуживания медицинской организации, с учетом рекомендуемой численности прикрепленных граждан, установленной п. 18 упомянутого Положения;
• п. 18 Положения установлена рекомендуемая численность прикрепленного населения на врачебных участках в соответствии с нормативной штатной численностью медперсонала. В частности, для терапевтического участка она составляет 1700 человек взрослого населения в возрасте 18 лет и старше;
• Приказом Департамента здравоохранения Правительства Москвы от 27 апреля 2015 г. № 335/142 утвержден Регламент прикрепления и учета граждан, застрахованных по ОМС, к медицинским организациям государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающим первичную медико-санитарную помощь. Согласно п. 2.3 Приказа при прикреплении пациентов необходимо учитывать ресурсные и функциональные возможности медицинской организации и иные факторы, влияющие на качество оказания медицинской помощи. Без учета указанных условий своевременное и качественное оказание медицинской помощи невозможно;
• таким образом, в силу приведенного выше правового регулирования, первичная медико-санитарная помощь организуется по территориально-участковому принципу, ее оказание осуществляется, в том числе, по месту жительства или пребывания пациента (подразумевает возможность вызова врача на дом), соответственно, для прикрепления к медорганизации в целях получения первичной медико-санитарной помощи такая медорганизация должна иметь в штате врачей-терапевтов участковых, а прикрепленное население должно быть распределено по участкам;
• правовые акты, регламентирующие правоотношения сторон по вопросам прикрепления граждан к медорганизациям в рамках ОМС, не накладывают на их руководителей обязательств удовлетворять все поданные заявления о прикреплении, а, наоборот, устанавливают приоритетность прав граждан, проживающих в зоне обслуживания амбулаторно-поликлинического учреждения. Право выбора пациентом медорганизации, осуществляющей деятельность в сфере ОМС, для прикрепления на медобслуживание ограничивается участковым принципом организации оказания медицинской помощи с учетом критериев территориальной (в том числе транспортной) доступности первичной доврачебной, первичной врачебной и неотложной медико-санитарной помощи;
• оказание медицинской помощи в системе ОМС осуществляется по территориальному признаку в связи с необходимостью выполнения неотложной медпомощи (на дому) в приближенном к медицинской организации районе, потому что ассигнований ОМС на выезд на дом на автотранспорте или оплата проезда врача не предусмотрены. Более того, оказание медпомощи в системе ОМС в рамках программы госгарантий гарантирует не только объем медуслуг, но и сроки их выполнения;
• при этом из материалов дела следует, что отказ поликлиники обоснован превышением численности прикрепленного контингента по ОМС, что приводит к превышению норматива занятости врача (загруженностью терапевтических участков). В частности, всего к спорной поликлинике прикреплено 26 258 детей, в ней осуществляют трудовую деятельность 29,75 ставок (27 физических лиц) врачей педиатров-участковых; 15,5 (15 физических лиц) – медицинских сестер. Таким образом, на одного врача-педиатра участкового приходится 882 пациента, т.е. загруженность всех педиатрических участков поликлиники превышает норматив, предусмотренный Положением об организации оказания первичной медико-санитарной помощи. При этом согласно распоряжению Дирекции по координации деятельности медицинских организация Департамента здравоохранения г. Москвы объем распределения прикрепленного к поликлинике составляет 14 700 детского населения;
• вненормативное прикрепление к поликлинике лиц, не зарегистрированных в зоне её обслуживания, приведет не только к увеличению нагрузки на педиатрические участки и, соответственно, на врачей, но и к нарушению прав уже прикрепленных лиц, что повлечет за собой нарушение баланса интересов участников правоотношений в сфере ОМС;
• аналогичная правовая позиция приведена в определении Конституционного Суда РФ от 25 октября 2016 г. № 2298-О;
• что касается позиции СМО, то представленный акт медико-экономической экспертизы страхового случая не является ненормативным правовым актом, не отвечает признакам допустимости доказательств, достоверности указанной в нем информации, учитывая, что предметом МЭЭ, исходя из положений ст. 40 Закона об ОМС, может являться только установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объемов медицинской помощи, предъявленных к оплате, записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации, а не правомерность отказа в прикреплении к поликлинике (Апелляционное определение СКГД Московского городского суда от 25 января 2023 г. по делу № 33-1198/2023).

Больше новостей из сферы медицинского права здесь. Напомним, что если вы интересуетесь данной сферой, то можете установить в верхнем левом углу Интернет-версии системы в качестве главной Страницу "Фармацевтика и медицина".